Лактазная недостаточность у новорожденного и грудничка: что нужно знать родителям

Чтобы понять суть лактазной недостаточности, нужно разобраться в простой, но важной цепочке: лактоза → лактаза → глюкоза + галактоза.

Лактоза — это основной углевод грудного молока и большинства детских смесей. Ее еще называют «молочным сахаром». Лактоза выполняет несколько критически важных функций: она обеспечивает до 40% энергетических потребностей младенца, способствует всасыванию кальция и железа, а также стимулирует развитие полезной микрофлоры кишечника. Без лактозы нормальный рост и развитие ребенка в первый год жизни были бы невозможны.

Лактаза — это фермент, который вырабатывается специальными клетками — энтероцитами — в тонком кишечнике. Его единственная задача — расщеплять молекулу лактозы на две более простые: глюкозу и галактозу. Именно в таком расщепленном виде молочный сахар может всосаться через стенку кишечника в кровь и пойти на нужды организма.

Лактазная недостаточность — это состояние, при котором активность фермента лактазы снижена или он отсутствует полностью. В результате лактоза в неизменном виде проходит через тонкий кишечник и попадает в толстую кишку. Там она становится идеальной пищей для бактерий, населяющих кишечник. Начинается активное брожение, которое сопровождается:

• обильным образованием газов (водород, метан, углекислый газ);
• притяжением воды в просвет кишки (осмотический эффект);
• изменением кислотности стула в кислую сторону (рН становится ниже 5,5);
• раздражением стенки кишечника продуктами брожения.

Именно эти процессы дают ту самую клиническую картину, которую родители описывают как «животик болит, стул пенится, ребенок плачет».

«Важно подчеркнуть: лактазная недостаточность — это не болезнь в классическом понимании, а состояние. У большинства детей оно временное. И почти всегда — вторичное. То есть проблема не в "поломанном гене", а в том, что что-то повредило клетки, вырабатывающие лактазу. Убрали причину — восстановилась и лактаза».
— Чиж Марина Владимировна, врач-педиатр

«Настоящая первичная лактазная недостаточность у доношенных новорожденных — это казуистика, редкость настолько большая, что большинство врачей за всю карьеру с ней не сталкиваются. В 95% случаев, когда родителям приносят заключение с этим диагнозом, на самом деле имеет место либо вторичная форма, либо функциональные колики, либо возрастная незрелость ферментативной системы, либо аллергия на белок коровьего молока, которая великолепно маскируется под лактазную недостаточность».
— Чиж Марина Владимировна, врач-педиатр

Симптомы лактазной недостаточности не являются строго специфичными — они могут встречаться при многих других состояниях (кишечная инфекция, аллергический энтероколит, дисбактериоз, функциональные колики, даже прорезывание зубов). Именно поэтому опираться только на один-два признака нельзя — нужна совокупность симптомов и динамика состояния ребенка.

Основные симптомы лактазной недостаточности:

1. Характер стула — самый яркий, но не единственный признак

• Консистенция: стул жидкий, водянистый, пенистый. Пена образуется из-за брожения лактозы в кишечнике — газовые пузырьки буквально "взбивают" каловые массы.

• Цвет: часто желтый или ярко-желтый, но может быть и зеленоватым (зеленый оттенок появляется при ускоренном транзите пищи по кишечнику, когда желчные пигменты не успевают восстановиться).

• Запах: кислый, иногда очень резкий, напоминающий запах квашеного теста или прокисшего молока. Это результат образования короткоцепочечных жирных кислот при бактериальном расщеплении лактозы.

• Примеси: могут быть небольшие белые комочки (непереваренный жир), но не должно быть слизи в большом количестве или прожилок крови (это уже признаки аллергии или инфекции).

• Частота: может быть очень частой — до 8–12 раз в сутки и более, иногда каждый раз после кормления.

2. Поведенческие признаки и беспокойство

• Беспокойство во время кормления: ребенок начинает сосать активно, но через несколько минут бросает грудь или бутылку, выгибается, поджимает ножки к животу, плачет. Затем снова берет грудь — и снова бросает. Такое поведение связано с тем, что лактоза начинает бродить уже в тонком кишечнике, вызывая боль и дискомфорт практически сразу после поступления пищи.

• Беспокойство после кормления: ребенок плачет, не может уснуть, тужится, краснеет, сучит ножками. Живот на ощупь вздут, твердый, при постукивании слышен барабанный звук (метеоризм).

• Нарушение сна: из-за постоянных болей в животе ребенок просыпается чаще обычного, спит беспокойно, короткими периодами.

• Срыгивания: могут усиливаться, иногда становятся обильными, но не переходят в рвоту фонтаном (это уже другой диагноз).

3. Физикальные признаки (то, что видит и чувствует врач)

• Вздутие живота: живот увеличен в объеме, напряжен, при легком надавливании ребенок начинает плакать.

• Громкое урчание: перистальтика кишечника слышна на расстоянии, звуки напоминают переливание жидкости или урчание в пустой трубе.

• Опрелости и покраснение вокруг ануса: из-за кислого стула (рН ниже 5,5) кожа вокруг заднего прохода становится раздраженной, красной, может мокнуть. Это очень характерный, но необязательный признак.

4. Системные проявления (при тяжелой и длительной форме)

• Плохая прибавка веса — самый тревожный признак. Если ребенок при лактазной недостаточности продолжает хорошо набирать вес (в пределах возрастной нормы — от 125 г в неделю и выше), то состояние считается функциональным и не требует активного вмешательства. Если же прибавка замедлилась, остановилась или ребенок начал терять вес — это показание к лечению.

• Обезвоживание (встречается редко, только при тяжелой диарее): сухость слизистых, запавший родничок, редкое мочеиспускание (менее 6–8 мокрых пеленок в сутки), вялость.

• Дефицит микроэлементов при длительном течении: из-за нарушения всасывания могут страдать кальций, железо, цинк, что проявляется рахитоподобными состояниями, анемией, задержкой роста.

Чего не бывает при лактазной недостаточности:

• Повышения температуры тела (если есть температура — ищите инфекцию).

• Кровавой слизи в стуле (кровь — признак аллергического колита, трещины ануса или кишечной инфекции, но не лактазной недостаточности).

• Рвоты фонтаном (обильные срыгивания — да, рвота — нет).

• Желтухи (это другой механизм).

• Сыпи (если есть кожные высыпания — думайте в первую очередь об аллергии на белок коровьего молока).

«Один только пенистый стул без других симптомов — не повод ставить лактазную недостаточность. У многих здоровых детей на грудном вскармливании стул может быть пенистым, жидким и кислым время от времени — особенно если ребенок получает много "переднего молока", богатого лактозой и бедного жирами. Диагноз лактазная недостаточность — это всегда совокупность: стул + поведение + прибавка веса + анализы. И никогда — один симптом».
— Чиж Марина Владимировна, врач-педиатр

Золотым стандартом диагностики в клинической практике остается анализ кала на содержание углеводов (метод Бенедикта). Однако у этого метода есть серьезные ограничения, о которых родителям важно знать.

Анализ кала на углеводы:

Важные ограничения метода:

• Анализ показывает суммарное содержание всех углеводов в кале, а не только лактозу. Глюкоза, галактоза, фруктоза тоже дадут положительный результат.

• Ребенок мог получать препараты, содержащие глюкозу или аскорбиновую кислоту — это вызовет ложноположительный результат.

• У детей первых месяцев жизни норма углеводов в кале может быть выше (до 0,5–0,7%) из-за физиологической незрелости ферментативной системы.

• Анализ ничего не говорит о причине — это может быть как лактазная недостаточность, так и нарушение всасывания других углеводов.

Другие методы диагностики (применяются реже):

• Водородный дыхательный тест: измерение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой. У младенцев технически сложен, требует сотрудничества ребенка, поэтому редко используется.

• Биопсия тонкого кишечника с определением активности лактазы: золотой стандарт, но инвазивный метод, применяется только в крайне тяжелых диагностических случаях.

• Определение рН кала: при лактазной недостаточности рН кала снижается ниже 5,5. Простой и доступный скрининговый метод, но неспецифичный.

«Я не рекомендую назначать анализ на углеводы без явных клинических признаков. Часто мы видим высокие цифры у ребенка, который прекрасно растет, весел, активен и не беспокоится — это не требует лечения. Диагноз лактазная недостаточность ставится по совокупности: клиническая картина + плохая прибавка веса + подтверждение анализами. И никогда — только по анализу».
— Чиж Марина Владимировна, врач-педиатр

Тактика лечения напрямую зависит от формы лактазной недостаточности, ее тяжести и возраста ребенка.

При транзиторной форме (у недоношенных детей)

• Сохранение грудного вскармливания — грудное молоко для недоношенного ребенка это не только питание, но и лекарство, и защита от инфекций.

• Фермент лактаза (например, «Лактазар», «Лактраз», «Лактаза Бэби») — препарат добавляется в сцеженное грудное молоко за 10–15 минут до кормления, расщепляет лактозу in vitro. Доза подбирается индивидуально, обычно начинают с 1 капсулы на 100 мл молока.

• По мере созревания кишечника дозу фермента постепенно снижают, а затем отменяют.

При вторичной лактазной недостаточности

• Лечение основного заболевания — это ключевой момент. Если причина в кишечной инфекции — лечат инфекцию (часто достаточно регидратации и времени). Если в аллергии на белок коровьего молока — переводят маму на безмолочную диету (при грудном вскармливании) или назначают глубокогидролизную смесь.

• Временное снижение лактозной нагрузки — часто достаточно просто убрать докорм стандартной смесью и вернуться к исключительно грудному вскармливанию.

• Фермент лактаза — как временная поддержка, пока восстанавливаются энтероциты.

• Продолжительность лечения — обычно 2–8 недель, до полного восстановления слизистой кишечника.

При тяжелой первичной лактазной недостаточности (крайняя редкость)

• Полный перевод на безлактозную смесь (например, «Нутрилон Безлактозный», «НАН Безлактозный», «Симилак Айлэк»). Грудное вскармливание при этой форме невозможно, так как фермент лактаза отсутствует полностью и навсегда.

• Пожизненное соблюдение диеты с низким содержанием лактозы (у взрослых — полное исключение молока).

Общие рекомендации для всех форм (кроме первичной)

• Не отказывайтесь от грудного молока! Оно содержит олигосахариды (пребиотики), иммуноглобулины, факторы роста и множество других компонентов, которых нет ни в одной смеси. Даже при подтвержденной лактазной недостаточности легкой и средней степени грудное молоко сохраняют, добавляя фермент.

• Организация грудного вскармливания: ребенок должен получать и «переднее» (богатое лактозой), и «заднее» (жирное) молоко. Жирное молоко медленнее проходит по кишечнику, давая больше времени для работы остатков лактазы. Не меняйте грудь часто — дайте ребенку полностью опорожнить одну грудь, прежде чем предложить вторую.

• При искусственном вскармливании: начинают с низколактозных смесей (например, «Нутрилон Комфорт», «Хипп Комфорт»). Безлактозные смеси назначают только при неэффективности низколактозных и при тяжелых формах.

«Самая частая ошибка, которую я вижу — перевод ребенка на безлактозную смесь при первых признаках колик или пенистого стула. Это лишает ребенка ценных пребиотиков (олигосахаридов), кальция и витамина D, которые хуже усваиваются из безлактозных смесей. В 90% случаев достаточно наладить режим кормления, убрать частые смены груди или добавить фермент лактазу. И всегда, всегда нужно исключить аллергию на белок коровьего молока — она отлично маскируется под лактазную недостаточность и требует совершенно другого лечения».
— Чиж Марина Владимировна, врач-педиатр

1. Не паникуйте при пенистом стуле без других симптомов. У многих здоровых детей на грудном вскармливании стул бывает пенистым и кислым — это не болезнь, а особенность питания.

2. Не отказывайтесь от грудного вскармливания по совету «доброжелателей». Грудное молоко — это не только лактоза, это сотни защитных факторов, которые нельзя получить из смеси.

3. Диагноз «лактазная недостаточность» должен ставить врач на основании осмотра, динамики веса, анализов и, главное, эффективности пробного лечения. Не по фото стула в мессенджере.

4. Лечение начинают с простых вещей: организация кормления, исключение частой смены груди, временное снижение лактозной нагрузки. Фермент лактаза — следующий шаг. Безлактозная смесь — последний, для самых тяжелых случаев.

«В моей практике за 15 лет было всего 2 подтвержденных случая первичной лактазной недостаточности. А случаев, когда родители самостоятельно переводили ребенка на безлактозную смесь, опираясь на советы из интернета — сотни. Пожалуйста, не занимайтесь самодиагностикой. Лучше лишний раз покажите ребенка врачу, чем лишите его самого ценного питания — грудного молока. И помните: здоровый ребенок может иметь пенистый стул. Беспокойный ребенок с пенистым стулом и хорошей прибавкой веса чаще всего не имеет лактазной недостаточности. А вот ребенок, который перестал набирать вес — это повод для срочного визита к врачу, независимо от цвета и консистенции стула».
— Чиж Марина Владимировна, врач-педиатр

Информация носит ознакомительный характер. При подозрении на лактазную недостаточность обратитесь к педиатру или детскому гастроэнтерологу.